INDUKCJA OWULACJI

Aby wydatnie zwiększyć skuteczność leczenia, metody wspomaganego rozrodu wykorzystują stymulację hormonalną. Dzięki temu stymulujemy jednoczesny rozwój i dojrzewanie dużej liczby komórek jajowych w jajnikach. W trakcie procedury wykonuje się kilkukrotnie USG monitorujące cykl. Ocenie podlega liczba i wielkość pęcherzyków jajnikowych oraz grubość i dojrzałość endometrium macicy. Jednocześnie monitoruje się poziom hormonów we krwi.

LEKI STOSOWANE W STYMULACJI

Cytrynian klomifenu

Do hormonalnej stymulacji jajników stosujemy różne leki hormonalne. Podstawowym i najdłużej stosowanym produktem jest cytrynian klomifenu (Clostilbegyt). Cytrynian klomifenu jest substancją niesteroidową o słabym działaniu estrogennym. Wiążąc się z receptorami estrogenowymi, wypiera naturalne estrogeny i działa jako silny antyestrogen. Stymuluje wydzielanie gonadotropin - zwłaszcza FSH, reguluje sposób ich wydalania, a tym samym indukuje owulację oraz sprzyja rozwojowi i dojrzewaniu ciałka żółtego. Jest stosowany w tabletkach od 3-5. dnia cyklu przez 5 dni. W celu wywołania owulacji podaje się hCG , a następnie zależnie od planu leczenia następuje spontaniczny stosunek płciowy w przypadku inseminacji (IUI) lub zapłodnienie In Vitro (IVF).

Jeśli cytrynian klomifenu (CC) nie daje zadowalających efektów, można go łączyć z gonadotropiną (FSH - hormon folikulotropowy). Jest to kluczowy hormon wywołujący stymulację owulacji, ponieważ natychmiast stymuluje wzrost pęcherzyków. W szczególnych sytuacjach terapeutycznych stosujemy również inne leki pobudzające owulację, takie jak antyestrogeny - tamoksyfen (Tamoxifen Ebewe), czy inhibitory aromatazy - letrozol (Femara).

RODZAJE PROTOKOŁÓW STYMULACJI

• protokół ultra-krótki
• protokół krótki
• protokół długi z fazy folikularnej
• protokół długi z fazy lutealnej
• protokół z antagonistami GnRH

Więcej o protokołach

SKUTKI UBOCZNE STYMULACJI

• bóle w podbrzuszu
• uderzenia gorąca
• bóle głowy
• wahania nastroju
• zaczerwienienie i podrażnienie skóry po wstrzyknięciu leku
• zespół hiperstymulacji jajników OHSS

ZESPÓŁ HIPERSTYMULACJI JAJNIKÓW (OHSS)

Zespół hiperstymulacji jajników (OHSS) stanowi zaburzenie, które może wystąpić u niektórych kobiet przygotowujących się do zapłodnienia In Vitro. Objawia się nadmiernym pobudzeniem pracy jajników w efekcie prowadzonej stymulacji hormonalnej. Nie jest to częsta przypadłość i postępuje stopniowo, nie należy jednak lekceważyć potencjalnych oznak OHSS, bowiem hiperstymulacja może w pewnych przypadkach stanowić zagrożenie dla zdrowia pacjentki.

Zespół hiperstymulacji jajników (ang. ovarian hyperstimulation syndrome) charakteryzuje się:

• nienaturalnym powiększeniem jajników (nawet do 12 cm)
• wzmożeniem produkcji pęcherzyków uwalnianych podczas owulacji (20-30 w trakcie jednego cyklu).

Niekiedy na skutek OHSS dochodzi także do przedostawania się płynów ustrojowych do jamy otrzewnej, co jest z kolei związane ze zwiększoną przepuszczalnością naczyń.

Hiperstymulacja nie jest bezpośrednim skutkiem leczenia z wykorzystaniem procedur In Vitro – stanowi ona dosyć rzadkie powikłanie, wywołane stymulacją jajników za pomocą leków hormonalnych. Najczęściej przyczynia się do tego gonadotropina kosmówkowa (hCG), mogąca silnie indukować produkcję estrogenów. Zaburzenie to może pojawić się również w trakcie ciąży – jak się podejrzewa – ze względu na mutacje receptora FSH, który zwiększa swoją wrażliwość na hormon hCG w organizmie.

Szczególnie narażone na wystąpienie hiperstymulacji są pacjentki:

• przed ukończeniem 30. roku życia
• z niską masą ciała
• borykające się z PCOS bądź innymi nieprawidłowościami w obrębie narządów rodnych
• po przejściu OHSS
• po wielu nieudanych podejściach do transferu (powtarzalność stymulacji)
• o wysokim stężeniu estradiolu we krwi
• z cukrzycą

Objawy hiperstymulacji jajników

Symptomy OHSS mogą mieć różne nasilenie, co pozwala ocenić, jaką postać przybrała hiperstymulacja jajników i jakie działania należy podjąć:

• Łagodna – zazwyczaj występują wzdęcia, ból brzucha, nudności, które ustępują samoistnie po paru dniach, najczęściej w momencie pojawienia się miesiączki.
• Umiarkowana – oprócz dolegliwości żołądkowych (wymioty, biegunka), w tym stadium pojawia się także wodobrzusze, widoczne na obrazie USG.
• Ciężka – objawia się zaburzeniami oddychania, spowodowanymi zbieraniem się płynu wysiękowego w opłucnej, otrzewnej i osierdziu, znacznym zagęszczeniem krwi, rzadkim oddawaniem moczu, hipoproteinemią (drastycznym zmniejszeniem się ilości białka).
• Krytyczna – ta postać powoduje bardzo duże zagęszczenie krwi, bezmocz, zaburzenia zakrzepowo-zatorowe oraz zespół ostrej niewydolności oddechowej.

Hiperstymulacja - leczenie

Metody leczenia zespołu hiperstymulacji jajników w dużej mierze są zależne od stopnia jego zaawansowania:

• postać łagodna OHSS zazwyczaj ustępuje samoistnie wraz z pojawieniem się miesiączki (u kobiet niebędących w ciąży poziom gonadotropiny spada sam po 7 dniach, a u ciężarnych po około 10-20 dniach). W zwalczaniu jej nieprzyjemnych symptomów pomaga również odpowiednia dieta wysokobiałkowa, nawadnianie organizmu płynami bogatymi w sód i uzupełnianie elektrolitów. Warto także pamiętać o regularnym ruchu i lekkim wysiłku fizycznym, który pozwoli uniknąć m.in. zaburzeń zakrzepowo-zatorowych.
• umiarkowana, ciężka i krytyczna postać hiperstymulacji natomiast wymaga hospitalizacji oraz ścisłego, ciągłego monitoringu stanu zdrowia kobiety. Ścieżkę dalszego leczenia w tym przypadku ustala lekarz, po przeprowadzeniu pogłębionych badań diagnostycznych oraz uwzględnieniu indywidualnej sytuacji medycznej pacjentki.

Dzięki wieloletniemu doświadczeniu lekarzy naszego centrum jesteśmy w stanie szybko wychwycić niepokojące objawy, a także wdrożyć skuteczne działania profilaktyczne. Dzięki czemu możemy skutecznie zapobiegać ryzyku wystąpienia ciężkiego zespołu hiperstymulacji i obniżyć częstotliwość jego występowania poniżej 1%.

PROTOKÓŁ ULTRA-KRÓTKI

Ta metoda stymulacji hormonalnej jest szczególnie zalecana kobietom z niską odpowiedzią jajników. Wykorzystuje się tu początkowe działanie analogu (GnRh), który stymuluje jajniki w ciągu pierwszych kilku dni stosowania (tzw. efekt „zaostrzenia”). Wywołujemy tym sposobem pobudzenie przysadki mózgowej i wzmożone uwalnianie FSH. Następuje stymulacja wzrostu pęcherzyków w jajnikach. FSH wytwarzany w korze mózgowej, wzmacnia działanie analogu (GnRh). GnRH-α (Synarel, Suprecur) stosuje się w pierwszym i trzecim dniu cyklu.

Od 2 dnia cyklu podaje się zastrzyki zawierające FSH (Fostimon, Gonal F, Puregon). Gdy największe pęcherzyki osiągną średnicę 16–18 mm, w celu uwolnienia jajeczek stosuje się 10 000 j.m. hCG (domięśniowo 2 ampułki preparatu Pregnyl). Komórki jajowe pobiera się 34-36 godzin po podaniu hCG. Wadą tego protokołu jest to, że istnieje pewne ryzyko przedwczesnej owulacji.

PROTOKÓŁ KRÓTKI

Ta metoda stymulacji różni się od poprzedniej tym, że GnRH-α podaje się dłużej jednocześnie z zastrzykami FSH. Długotrwałe stosowanie GnRH-α zapobiega ryzyku przedwczesnego uwolnienia komórki jajowej z pęcherzyków.

Aerozol do nosa Synarel stosuje się w protokole krótkim - od 2 dnia cyklu, Stosuje się jedną dawkę co 12 godzin do nosowo. Od 3 dnia cyklu podaje się zastrzyki gonadotropin, zwykle 2-3 ampułki dziennie (150-225 j.m.). Ten protokół jest odpowiedni dla kobiet z niską odpowiedzią jajników na terapię hormonalną.

DŁUGI PROTOKÓŁ Z FAZY FOLIKULARNEJ LUB FAZY LUTEALNEJ CYKLU

1. Protokół długi z fazy folikularnej.

W pierwszym lub drugim dniu cyklu podaje się długo działający GnRH-α (Decapeptyl depot, Dipherelin, Zoladex depot.) lub Synarel w postaci aerozolu do nosa raz na dobę. Po 9-18 dniach wykonuje się badanie ultrasonograficzne, podczas którego ocenia się śluzówkę macicy. Ta nie powinna być grubsza niż 4 mm, a jajniki nie powinny zawierać żadnych pęcherzyków większych niż 10 mm. Jeśli grubość błony śluzowej przekracza 4 mm, pobiera się próbkę krwi w celu określenia poziomu estradiolu, który nie powinien przekraczać 50 pg / ml. W przypadku uzyskania odpowiednich parametrów w badaniu USG i poziomu estradiolu można zacząć codziennie podawać 2-3 ampułki gonadotropin. Kolejne etapy procedury są identyczne jak w protokole krótkim.

2. Protokół długi z fazy lutealnej.

W przypadku protokołu długiego z fazy lutealnej procedura jest podobna, jedynie podanie GnRH-α jest przesunięte na fazę lutealną poprzedzającego cyklu - przed miesiączką - aplikację rozpoczyna się zwykle w 21-23 dniu cyklu.

PROTOKÓŁ Z ANTAGONISTAMI GNRH

W protokole z antagonistami GNRH, iniekcje leków (Puregon lub Gonal F) rozpoczynamy w drugim lub trzecim dniu cyklu. Zwykle podaje się 2-3 ampułki (150-225 j.m.) dziennie. Po czterech do pięciu dniach leczenia wykonuje się badanie ultrasonograficzne. Jeśli pęcherzyki w jajnikach mają już 14 mm, wykonujemy jedno podskórne wstrzyknięcie preparatu Cetrotide 0,25 mg lub Orgalutran 0,25 mg. Następnie procedura ma taki sam przebieg, jak w poprzednich protokołach.

We wszystkich protokołach stymulacja jest przerywana w podobnym momencie. Kiedy w badaniu USG stwierdza się że średnica największego pęcherzyka osiągnie co najmniej 18 mm, podaje się iniekcję ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG). Komórki jajowe pobiera się w znieczuleniu ogólnym 34-36 godzin po podaniu hCG (Pregnyl, Ovitrelle). Pod kontrolą USG przez pochwę do jajników wprowadza się igłę, przez którą wysysany jest płyn z pęcherzyków. Wewnątrz płynu znajdują się komórki jajowe. Ich liczbę i jakość ocenia się bezpośrednio po zabiegu w laboratorium embriologicznym.