INDUKCIA OVULÁCIE

Pre zvýšenie úspešnosti liečby metódami asistovanej reprodukcie, je nutná hormonálna liečba (stimulácia)čo spôsobuje, že sa vyvíja a dozrieva väčší počet vajíčok vo vaječníkoch súčasne.

Počas stimulácie ultrazvukové vyšetrenie sleduje počet a veľkosť folikulov vo vaječníkoch, čo sú dutiny s tekutinou, v ktorých sa vyvíjajú vajíčka. Hodnotí sa aj charakter a výška endometria a súčasne sa monitorujú hladiny hormónov v krvi.

POUŽÍVANÉ LIEKY

Klomifencitrát

Na hormonálnu stimuláciu vaječníkov používame rôzne hormonálne lieky. Základným a najdlhšie používaným prípravkom je klomifencitrát (Clostilbegyt). Klomifencitrát je nesteroidná látka so slabým estrogénnym účinkom. Väzbou na receptory pre estrogény vytláča prirodzené estrogény a pôsobí ako silný antiestrogén. Stimuluje sekréciu gonadotropínov FSH, upravuje spôsob ich vylučovania a tým indukuje ovuláciu a podporuje vývoj a zrenie žltého telieska. Užíva sa v tabletách od 3.-5. dňa cyklu po dobu 5 dní. Na navodenie ovulácie sa jednorazovo aplikuje hCG a nasleduje spontánny pohlavný styk, inseminácia (IUI), alebo mimotelové oplodnenie (IVF) podľa liečebného plánu.

Pokiaľ klomifencitrát (CC) neprinesie uspokojivé výsledky, je možné ho kombinovať s dávkami gonadotropínu (FSH – folikulostimulačný hormón). Ten je kľúčovým hormónom pri hyperovulácii, pretože bezprostredne stimuluje rast folikulov. V niektorých liečebných situáciách používame na vyvolanie ovulácie aj iné stimulačné lieky, napr. antiestrogény – tamoxifén (Tamoxifén Ebewe), alebo inhibítory aromatázy – letrozol (Femara), ktoré sú primárne určené na liečbu rakoviny prsníka.

PREHĽAD STIMULAČNÝCH PROTOKOLOV

• ultrakrátky protokol
• krátky protokol
• dlhý protokol z folikulárnej fázy
• dlhý protokol z luteálnej fázy
• protokol s antagonisty GnRH

Viac o protokoloch

VEDĽAJŠIE ÚČINKY LIEČBY

• napätie v podbrušku
• návaly tepla
• bolesti hlavy
• zmeny nálady
• sčervenanie a podráždenie kože po aplikačných injekciách
• ovariálny hyperstimulačný syndróm - OHSS

OVARIÁLNY HYPERSTIMULAČNÝ SYNDROM (OHSS)

Je to syndróm s ľahkým až závažne ťažkým priebehom. Telo reaguje na hormonálnu liečbu, ktorá má za cieľ produkciu nadmerného počtu zrelých folikulov (vačky obsahujúce vajíčko pripravené na oplodnenie). Citlivé na hormonálnu liečbu sú takmer všetky ženy, ale len u zhruba 1% vyžadujú komplikácie ďalšiu liečbu. Pri zhruba 20 % sa objavia mierne problémy. Lekári sa stretávajú s hyperstimulačným syndrómom skorým a neskorým.

Skorý sa prejavuje 3. - 7. deň po aplikácii hCG (ľudský choriotropný hormón), ktorý u žien vyvolá ovuláciu. Neskoré nastupuje 12. – 17. deň po aplikácii hCG. Prejavy sú pripisované vysokej hladine hCG, ktorá pri normálnej ovulácii nenastáva. Patrí medzi ne zvýšené presiaknutie tkanív, voľná tekutina v brušnej a hrudnej dutine. Takýto výrazný úbytok tekutín z ciev vedie k zníženému tlaku krvi, zvýšenej zrážanlivosti krvi, ktorá sa môže prejaviť embóliou a trombózov. Pacientka s ľahkou formou pociťuje tlak v brušnej dutine. Problémy sa stupňujú a môže nastať zvracanie a hnačka.

Ako liečba často stačí pokoj na lôžku a kontrola laboratórnych parametrov. Pri veľkých ťažkostiach spojených s voľnou tekutinou sa môžu lekári rozhodnúť pre punkciu (vpichom odsajú tekutinu). Je nutné sledovať laboratórne hodnoty zrážania krvi a poprípade začať protizrážanlivú terapiu (nízkomolekulárnym heparínom). U ťažkých prípadov je nutné pacientku hospitalizovať a sledovať orgánové funkcie.

Dlhodobá skúsenosť lekárov nášho centra asistovanej reprodukcie vedie k účinným preventívnym opatreniam, ktoré dokážu efektívne predchádzať riziku závažného hyperstimulačného syndrómu a znížiť jeho výskyt pod 1%.

ULTRAKRÁTKY PROTOKOL

Tento spôsob hormonálnej stimulácie sa odporúča najmä pre ženy s nízkou reakciou vaječníkov. Využíva sa tu počiatočného účinku analóg (GnRh-a), ktoré v priebehu prvých niekoľkých dní aplikácie pôsobia na vaječníky stimulačne (tzv. „flare up“ efekt), pretože dochádza k stimulácii podvesku mozgového (hypofýzy) a tým k tvorbe FSH. Ten pôsobí povzbudivo na rast folikulov vo vaječníkoch. Vlastné FSH, produkované v mozgovom podvesku teda zosilňuje účinok lieku. Prvý a tretí deň menzes sa užíva GnRH-a (Synarel, Suprecur).

Od 2. dňa sa podávajú injekcie s obsahom FSH (Fostimon, Gonal F, Puregon). Keď majú najväčšie folikuly v priemere 16-18 mm, aplikuje sa na uvoľnenie vajíčok 10 000 IU hCG (vnútro svalovo 2 ampulky Pregnylu). Za 34-36 hodín po aplikácii hCG sa vykonáva odber vajíčok. Nevýhodou tohto protokolu je, že nie je vylúčená možnosť predčasnej ovulácie, preto sa používajú skôr ako núdzové riešenie.

KRÁTKY PROTOKOL

Tento spôsob stimulácie sa líši od predchádzajúceho v tom, že GnRH-a sa podávajú dlhšie súčasne s injekciami FSH. Dlhodobou aplikáciou GnRH-a dôjde k útlmu funkcie podvesku mozgového, a tak by nemalo dôjsť k predčasnému uvoľneniu vajíčka z folikulov.

Pre krátky protokol sa používa Synarel nosový sprej – od 2. dňa menštruácie vždy jedna dávka po 12 hodinách do jednej nosovej dierky. Od 3. dňa sa potom aplikujú injekcie gonadotropínov, obvykle 2-3 ampulky denne (150-225 IU). Tento protokol je vhodný u žien s nižšou reakciou vaječníkov na hormonálnu liečbu.

DLHÝ PROTOKOL Z FOLIKULÁRNEJ ALEBO LUTEÁLNEJ FÁZY MENŠTRUAČNÉHO CYKLU

Prvý alebo druhý deň menštruačného krvácania sa aplikuje GnRH-a s dlhodobým účinkom (Decapeptyl depot, Dipherelin, Zoladex depot.), alebo sa denne užíva od 1. až 2. dňa menses nosový sprej Synarel. Za 9-18 dní sa vykonáva ultrazvukové vyšetrenie, pri ktorom sa hodnotí sliznica maternice. Tá by nemala byť vyššia ako 4 mm a vaječníky by nemali obsahovať žiadne cysty ani folikuly väčšie ako 10 mm. Ak je sliznica vyššia ako 4 mm, vykonáva sa odber krvi, ktorým sa stanoví hladina estradiolu, ktorá by nemala presahovať 50 pg/ml. Pri zodpovedajúcom ultrazvukovom náleze a hladine estradiolu je možné aplikovať denne 2-3 ampulky gonadotropínov. Ďalší postup sa už potom nelíši od protokolu krátkeho. Pri dlhom protokole z luteálnej fázy je postup obdobný, len aplikácia GnRH-a je predsunutá do luteálnej fázy predchádzajúceho cyklu – pred menzes – aplikácia je potom zahájená obvykle 21.- 23. deň cyklu.

PROTOKOL S ANTAGONISTMI GNRH

V protokole s antagonistami začíname podávať injekcie (Puregon alebo Gonal F) druhý, alebo tretí deň menses. Denne aplikujeme obvykle 2-3 ampulky (150-225 IU). Po štyroch až piatich dňoch liečby sa urobí ultrazvukové vyšetrenie. Ak folikuly vo vaječníkoch už dosahujú 14 mm, začne sa aplikovať jedna podkožná injekcia Cetrotide 0,25 mg alebo Orgalutran 0,25 mg denne. Ďalší postup je totožný ako v protokoloch predchádzajúcich.

Vo všetkých stimulačných protokoloch sa stimulácia ukončuje obdobným spôsobom. Keď pri ultrazvukovom vyšetrení dosiahne priemer najväčšieho folikulu najmenej 18 mm, aplikuje sa žene ľudský choriový gonadotropín (hCG). Za 34-36 hodín po aplikácii hCG (Pregnyl, Ovitrelle) sa vykonáva v celkovej narkóze odber vajíčok. Pod kontrolou ultrazvuku sa pošvou do vaječníkov zavedie ihla, ktorou sa z folikulov odsáva tekutina, s ktorou sa súčasne odsajú aj vajíčka. Ich počet a kvalita sa bezprostredne po výkone hodnotí v embryologickom laboratóriu.